โรคความดันโลหิตสูง

ความดันโลหิตสูง(Hypertension)

เป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่งที่ผู้ป่วยมีความดันเลือดในหลอดเลือดแดงสูงกว่าปกติ ทำให้หัวใจต้อง บีบตัวมากขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดให้ไหลเวียนไปตามหลอดเลือด ความดันเลือดประกอบด้วยสองค่า ได้แก่ ความดันในหลอดเลือดขณะที่หัวใจบีบตัว,ความดันเลือดปกติขณะพักอยู่ในช่วง100-140 มิลลิเมตรปรอทใน ช่วงหัวใจบีบ และ 60-90 มิลลิเมตรปรอทในช่วงหัวใจคลาย ดังนั้นผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจึงหมายถึงผู้ที่มีความดันเลือดเท่ากับ หรือสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท

ความดันโลหิตสูงมักไม่ค่อยจำเพาะกับอาการใดๆ ส่วนใหญ่มักตรวจพบจากการตรวจคัดกรองหรือพบโดยบังเอิญจากการมาพบแพทย์ด้วย ภาวะอื่นๆ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวนหนึ่งมักบอกอาการปวดศีรษะโดยเฉพาะบริเวณท้ายทอยในช่วงเช้าเวียนศีรษะ รู้สึกหมุน มีเสียงหึ่งๆ ในหู หน้ามืดหรือเป็นลมอย่างไรก็ตามอาการดังกล่าวมักสัมพันธ์กับความวิตกกังวลมากกว่าภาวะจากความดันโลหิตสูง

ในการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะความดันโลหิตสูงจะตรวจพบโรคที่จอตาจากความดันโลหิตสูง (hypertensive retinopathy) จากการตรวจตาโดยใช้กล้องส่องตรวจในตา (ophthalmoscopy) โรคที่จอตาจากความดันโลหิตสูงสามารถจำแนกออกได้เป็น 4 ระดับตามความรุนแรง การตรวจตาจะช่วยบอกว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงมาเป็นระยะเวลานานเท่าไร

 โรคความดันโลหิตสูงแบ่งออกเป็น2ประเภทได้แก่

1.ความดันโลหิตสูงแบบปฐมภูมิ

ความดันโลหิตสูงแบบปฐมภูมิหรือความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหตุ เป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 90-95 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั้งหมด ในสภาพสังคมปัจจุบันพบว่าความดันเลือดเพิ่มขึ้นตามอายุ และความเสี่ยงของการเป็นความดันโลหิตสูงในวัยสูงอายุนั้นสูง ความดันโลหิตสูงเป็นผลจากความสัมพันธ์ซับซ้อนระหว่างพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม มีการศึกษาพบยีนหลายชนิดที่มีผลเล็กน้อยต่อความดันโลหิต และมียีนจำนวนน้อยมากที่มีผลอย่างมากต่อความดันโลหิต แต่สุดท้ายปัจจัยด้านพันธุกรรมต่อความดันโลหิตสูงยังไม่เป็นที่เข้าใจกันมาก นักในปัจจุบัน ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมหลายอย่างที่มีผลต่อความดันเลือด พฤติกรรมที่ช่วยลดความดันโลหิตอย่างชัดเจน อาทิ การลดการบริโภคเกลือ การรับประทานผลไม้และอาหารที่มีไขมันต่ำ การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก การลดการบริโภคแอลกอฮอล์ความเครียดอาจมีผลต่อความดันเลือดเล็กน้อย เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนเรื่องเทคนิคการคลายความเครียดในการลดความดันเลือด ปัจจัยอื่นๆที่อาจมีผลต่อความดันโลหิตสูงแต่ยังไม่ชัดเจน ได้แก่ การบริโภคคาเฟอีน และการขาดวิตามินดี เชื่อกันว่าภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งพบได้บ่อยในคนอ้วนและเป็นองค์ประกอบของกลุ่มอาการเมแทบอลิกเป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงการศึกษาเร็วๆ นี้พบนัยยะว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงต้นของชีวิต เช่น น้ำหนักแรกเกิดน้อย มารดาสูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์ และการไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่

 

2.ความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิ

ความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิ หมายถึงความดันโลหิตสูงที่สามารถระบุสาเหตุที่ทำให้เกิดได้ เช่น โรคไตหรือโรคต่อมไร้ท่อ ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงบางอย่างที่บ่งบอกว่าเป็นความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิ เช่น สงสัยกลุ่มอาการคุชชิง หากมีอาการอ้วนเฉพาะลำตัวแต่แขนขาลีบ การทนต่อกลูโคสบกพร่อง หน้าบวมกลม ไขมันสะสมเป็นหนอกที่หลังและคอ และริ้วลายสีม่วงที่ผิวหนัง หรือผู้ที่ป่วยเป็นโรคไทรอยด์และสภาพโตเกินไม่สมส่วน อาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูงได้โดยจะตรวจพบอาการและอาการแสดงที่จำเพาะกับโรคนั้นๆ เสียงบรุยต์ ผิดปกติบริเวณท้องบ่งบอกภาวะหลอดเลือดแดงของไตตีบ ความดันโลหิตบริเวณแขนสูงแต่ความดันโลหิตที่ขาต่ำและ/หรือคลำชีพจรบริเวณหลอดเลือดแดงต้นขา ได้เบาหรือไม่ได้เลยบ่งบอกภาวะหลอดเลือดเอออร์ตาแคบ ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเป็นช่วงๆ ไม่สม่ำเสมอร่วมกับปวดศีรษะ ใจสั่น ซีด เหงื่อออกควรสงสัยโรคฟีโอโครโมไซโตมา ผู้ป่วยบางรายที่มีความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อยาลดความดัน กล่าวคือการใช้ยาไม่สามารถลดความดันเลือดกลับมาอยู่ในระดับปกติได้ อาจเป็นผลจากการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติมากเกินเป็นระยะเวลานาน ซึ่งแนวคิดนี้คือ "ความดันโลหิตสูงเหตุประสาท"

  

การป้องกัน

เนื่องจากภาระโรคจาก ความดันโลหิตสูงพบมากในผู้ป่วยที่ไม่ทราบว่าเป็นความดันโลหิตสูง ดังนั้นกลยุทธ์ประชากรจึงจำเป็นต้องลดผลที่ตามมาจากความดันโลหิตสูงและลด ความจำเป็นในการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต แนะนำให้ลดความดันเลือดด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา ทั้งแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมความดันโลหิตสูงสหราชอาณาจักร ค.ศ. 2004 โปรแกรมการให้การศึกษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงแห่งชาติสหรัฐอเมริกา ค.ศ. 2002 และแนวทางการรักษาของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย (พ.ศ.2555) แนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันความดันโลหิตสูงด้วยวิธีดังนี้

• ควบคุมน้ำหนักให้เป็นปกติในผู้ใหญ่ (ให้ดัชนีมวลกายอยู่ที่18.5-23 กิโลกรัม/ตารางเมตร)
• จำกัดโซเดียมในอาหารให้น้อยกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน (น้อยกว่า 6 กรัมของโซเดียมคลอไรด์ต่อวัน หรือน้อยกว่า 2.4 กรัมของโซเดียมต่อวัน)
• ออกกำลังกายชนิดแอโรบิกอย่างสม่ำเสมอ เช่นการเดินเร็วๆ อย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน เกือบทุกวันในสัปดาห์
• ลดการดื่มแอลกอฮอล์ ไม่เกิน 2 drink/วันในผู้ชาย และไม่เกิน 1 drink/วันในผู้หญิง (1 drink เทียบเท่ากับสุรา (40%) 44มิลลิลิตร, เบียร์ (5%) 355 มิลลิลิตร หรือไวน์ (12%) 148มิลลิลิตร)
• รับประทานผักและผลไม้มากๆ (อย่างน้อย 5 ส่วนต่อวัน)

การรักษา

1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงอย่างแรกเริ่มที่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในลักษณะเดียวกันกับการป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงรวมถึงการปรับเปลี่ยนอาหาร,การออกกำลังกาย และการลดน้ำหนัก วิธีดังกล่าวพบว่าช่วยลดความดันเลือดในผู้ป่วยได้อย่างมาก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก็ยังคงแนะนำให้ปฏิบัติร่วมกับการใช้ยาลดความดันโลหิตแม้ว่าความดันเลือดจะสูงจนต้องพิจารณาใช้ยาก็ตาม

การปรับเปลี่ยนอาหารเช่นลดปริมาณเกลือพบว่ามีประโยชน์ จากการศึกษาในระยะยาว ในชาวคอเคเซียนเรื่องการรับประทานอาหารชนิดโซเดียมต่ำพบว่ามีประโยชน์ในการลดความดันเลือดทั้งในผู้ที่มีความดันเลือดปกติและผู้ป่วยความดันโลหิตสูง นอกจากนี้อาหารลดความดันโลหิต หรืออาหารที่มีถั่ว ธัญพืช ปลา สัตว์ปีก ผักและผลไม้ที่แนะนำโดยสถาบันหัวใจ ปอดและเลือดแห่งชาติสหรัฐอเมริกาช่วยลดความดันเลือดได้ หลักการแล้วคือการลดปริมาณการบริโภคโซเดียม แม้ว่าอาหารดังกล่าวจะมีโพแทสเซียม แมกนีเซียม แคลเซียม หรือโปรตีนมากก็ตาม วิธีอื่นๆ เพื่อคลายความเครียดทางจิตใจที่โฆษณาว่าช่วยลดความดันโลหิตเช่นการทำสมาธิ เทคนิคคลายความกังวล หรือการป้อนกลับทางชีวภาพ พบว่ามีประสิทธิผลโดยรวมไม่ดีกว่าการให้สุขศึกษา และหลักฐานที่ยืนยันประสิทธิภาพยังมีคุณภาพต่ำ

2.การใช้ยา

ยาลดความดันโลหิตมีอยู่หลายกลุ่มที่ใช้ในปัจจุบัน การเลือกสั่งยาลดความดันโลหิตโดยแพทย์ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงของโรคหัวใจและ หลอดเลือด รวมทั้งค่าความดันโลหิตของแต่ละบุคคล เพื่อให้ได้ข้อมูลด้านหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมของคนหนึ่งๆ หลักฐานไม่สนับสนุนการลดความเสี่ยงการเสียชีวิตหรืออัตราการเกิดภาวะแทรก ซ้อนทางสุขภาพด้วยการใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตไม่สูงมากและไม่มีปัญหาสุขภาพอื่นๆ

หากเริ่มการรักษาด้วยยา คณะกรรมการร่วมแห่งชาติว่าด้วยความดันโลหิตสูง แนะนำว่าแพทย์ไม่ควรเฝ้าติดตามเฉพาะการตอบสนองต่อการรักษาเพียงอย่างเดียวแต่ต้องประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาด้วย การลดความดันเลือดลง 5 มิลลิเมตรปรอทสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้ร้อยละ 34 ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดได้ร้อยละ 21 และลดโอกาสของภาวะสมองเสื่อม หัวใจล้มเหลว และอัตราการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือด เป้าหมายของการรักษาควรลดความดันเลือดลงน้อยกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอทในประชากรทั่วไป และควรต่ำกว่านี้ในผู้ที่เป็นเบาหวานหรือโรคไต (ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ลดความดันเลือดลงในระดับต่ำกว่า 120/80 มิลลิเมตรปรอท)

3.การใช้ยาหลายกลุ่มร่วมกัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยามากกว่าหนึ่งกลุ่มเพื่อควบคุมความดันโลหิต แนวทางเวชปฏิบัติของ JNC7และ ESH-ESC แนะนำให้เริ่มใช้ยาสองกลุ่มหากความดันช่วงหัวใจบีบมากกว่าเป้าหมาย 20 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันช่วงหัวใจคลายมากกว่าเป้าหมาย 10 มิลลิเมตรปรอท ยาที่นิยมใช้ร่วมกันได้แก่ ยาต้านระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินกับแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ หรือ ยาต้านระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินกับยาขับปัสสาวะ ยาที่อาจใช้ร่วมกันได้ ได้แก่ แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์กับยาขับปัสสาวะ, บีตาบล็อกเกอร์กับยาขับปัสสาวะ, แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ชนิดไดไฮโดรไพริดีน กับบีตาบล็อกเกอร์, หรือ แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ชนิดไดไฮโดรไพริดีนกับเวราพามิล ยากลุ่มที่ไม่ควรใช้ร่วมกันได้แก่ แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ชนิดนอน-ไดไฮโดรไพริดีน กับบีตาบล็อกเกอร์, ยาต้านระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินร่วมกัน ,ยาต้านระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินกับบีตาบล็อกเกอร์และบีตาบล็อกเกอร์กับยาที่ออกฤทธิ์กับส่วนกลาง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มเอซีอีอินฮิบิเตอร์หรือแองจิโอเทนซินรีเซพเตอร์บล็อกเกอร์ ร่วมกับยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดไตวายเฉียบพลันซึ่งรู้จักกันในอุตสาหกรรมสุขภาพในออสเตรเลียในชื่อของ "triple whammy" มีการใช้ยาเม็ดรวมซึ่งประกอบด้วยยาลดความดันสองกลุ่มเพื่อเพิ่มความสะดวกแก่ผู้ป่วย ซึ่งจำกัดไว้พิจารณาใช้เฉพาะเป็นรายๆ ไป